精选优质文档-倾情为你奉上德庆医院临时购药申请表药品通用名称商品名剂型规格用法用量医保品种是 否基本药物是 否自费品种是 否网采品种是 否 主要成分生产厂家主要适应症患者信息住院科室： 床号： 病历号： 同意用药签名：申领科室及理由申请使用药品理由：申请使用药品数量：申请使用医师：临床科室主任同意并签名：
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