安 徽 大 学 校 园 交 通 智 能 卡 申 请 表 （个人）姓 名 车牌号车辆品牌 颜 色车 主车辆类别 大型车（ ） 小型车（ ）姓 名 所属单位固定电话 手机号码申请人家庭住址申办期限 年 月 至 年 月申请通行校区 龙河校区（ ） 磬苑校区（ ）申请智能卡类别 ETC 卡（ ） 年季月卡（ ）车主与申请人关系 A、自己 B、配偶 C、父母 D、子女 E、孙辈承 诺申请人因申办车辆进出安徽大学校园的需要，依照安徽大学校园交通智能卡管理实施细则，自愿办理校园交通智能卡，按照核准类别缴纳当期的校园停车费。申请人已了解安徽大学校园交通管理相关规定，保证自觉遵守，并服从管理和指挥。申请人： 年 月 日车主或申请人单位审查意见（单位印章）经办人（签名）： 年 月 日管理部门核准智能卡类别、费用标准经审验按照以下类别交费：1、免费领用 ETC 卡， 缴纳停车费（ ）个月，从 年 月 日至 年 月 日，合计缴费（ ）元2、付费领用 ETC 卡， 缴纳 成本费 260 元，缴纳停车费 （ ）个月，从 年 月 日至 年 月 日，合计缴费（ ）元3、付费领用年季月卡，缴纳成本费 20 元，缴纳停车费 （ ）个月，从 年 月 日至 年 月 日，合计缴费（ ）元。经办人（签名）： 年 月 日ETC 智能卡（ ） 年、季、月智能卡（ ） 卡号
