安徽直参保退休人员异地安置就医变更申请表.DOC

安徽省直参保退休人员异地安置就医 变更申请表姓名 性别 年龄医疗保险证号 身份证号单位代码 工作单位变更前异地居住地址联系人联系电话变更后异地居住地址联系人联系电话变更回合肥居住年 月回合肥居住（以下项目不填）单位意见：（盖章）年 月 日安置（居住）地居民委员会：长期居住本地（盖章）年 月 日变更后异地定点（协议）医院名称医院级别 医院联系电话变更后异地慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）医院名称安置（居住地）医疗保险经办机构意见：以上医院时当地医保定点（协议）医院（盖章）年 月 日安徽省社会保险局医疗保险中心意见：（盖章）年 月 日本人（被委托人）签名报送日期年 月 日注：只能从选定异地定点（协议）医院中确定一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）医院。