1、2018 年医师资格考试短线医学专业加试申请表个人信息姓 名 身份证号工作单位 工作岗位加试内容 儿科考生承诺1. 本人自愿申请参加 2018 年医师资格考试短线医学专业加试。2. 本人获得医师资格后，限定在加试内容所对应岗位工作。3. 通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据。4. 以上个人申报信息真实、准确、有效。5. 本人能够遵守以上承诺，如有违反，愿意承担由此而造成的一切后果。考生签名：日 期：单位审核：单位盖章：负责人签名：考点审核：单位盖章：负责人签名：医师资格考试试用期考核证明姓 名 性 别 出生年月民 族 所学专业 医学学历取得学历年 月有效身份证件号码
2、证 件有效期报考类别名称地址 邮编试用机构登记号 法人姓名试用起止时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月带教老师评价岗位(科室)名称 合格 不合格带 教 老 师医师执业证书号码 带教老师签字主要试用岗位(科室)试用机构考核意见我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。合格 （ ） 不合格（ ）单位法人代表/法定代表人签字：（单位公章）年 月 日注： 1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“” 。2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。3.本表
3、栏目空间不够填写，可另附页。执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（ ）执业助理医师执业证书编号：（ ）姓 名 性 别 民 族医学学历 所学专业 取得学历年 月报考类别 有效身份证件号码 证 件有效期名称地址 邮编工作机构登记号 法人姓名工作起止时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月带教老师评价岗位(科室)名称 合格 不合格带 教 执 业医师执业证书号码 带教老师签字主要工作岗位(科室)工作机构考核意见我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。合格 （ ） 不合格（ ）单位法人代表/法定代表人签字：（单位公章）年 月 日注：1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“” 。2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。3.本表栏目空间不够填写，可另附页。
