1、安全生产特种作业（电工）申请表申请表编号： 不填 姓名 性别 出生年月文化程度 身份证号工作单位 联系电话联系地址 邮政编码电子版申请许可类别 电气试验（ ） 继电保护（ ） 电力 电缆（ ） 高压（ ）健康状况 良好（ ） 其他（ ） 考试时间 不填 考试地点 不填准考证号 不填理论 不填特种作业（电工）考试 考试成绩实操 不填申请人简历受理人 不填受理时间 不填申请人签字年 月 日 审核意见 不填备 注 不填填 表 说 明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需
2、填写， 请在该栏目空白处用“/” 表示。二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“（ ）”的项目，申 请人只需在与自身情况相符的选项前的“（ ）”内划“”即可。三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作 业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“”，否则应在其他后划“”，并在“ ”上注明严重疾病或伤残的名称。器质性心脏病、 癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系 统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。四、申请人简历由初中开始填写。五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。1、身份证复印件；2、1 寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。六、复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰、能正确 显示所要反映内容的程度。七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“ 申请人签字”栏内签名。
