1、成都市安全生产行政许可通 用 申 请 书危险化学品生产 核发危险化学品经营 危险化学品使用 延期烟花爆竹经营（批发） 非煤矿山安全生产 变更 单位名称经 办 人联系电话填写日期成都市安全生产监督管理局制填 写 说 明1.申请成都市安监局发证的危险化学品生产、经营、使用，烟花爆竹经营（批发）、非煤矿山安全生产许可证核发、延期、变更填写成都市安全生产行政许可通用申请书，许可类型在内选择性划“”。2.本申请书由申请单位填写，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3.申请书中“单位名称”指申请单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜
2、的人员；“联系电话”是指经办人的电话。4.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。5.危险化学品生产、经营、使用许可证核发、延期填写表 1、表 2；危险化学品生产、经营、使用许可证变更填写表 3；烟花爆竹经营（批发）许可证核发、延期请填写表 4；烟花爆竹经营（批发）许可证变更填写表 5；非煤矿山企业安全生产许可证核发、延期填写表 6；非煤矿山企业安全生产许可证变更填写表 3。6.本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。7.本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。表 1 申请单位基本情况表名称注册地址联系人 联系电话（手机）原生
3、产（经营、使用）许可证编号法定代表人 主要负责人经济类型 成立日期从业人员人数 专职安全生产管理人员人数上 年 固 定 资 产 净 值 （ 万 元 ） 上 年 销 售 收 入 （ 万 元 ）地址产权 自有 租赁 承包 储存能力（ 吨 ）申请单位基本情况生产（ 经 营 、使 用 ）场所所 属 工 业 园 区申请单位意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。主要负责人（签字）： 申请单位盖章年 月 日表 2 申请许可范围表申请生产许可范围 备 注序号 产品名称 生产能力 工艺系统 生产原料 投产日期申请经营许可范围 经营方式序号 经营的危险化学品名称 带储存设 施经营 仓储经营 票
4、据经营申请使用许可范围序号 使用的危险化学品名称 使用量（吨/年）*根据企业类型填写相应许可范围，可加页。表 3 变更申请表变更内容 变更前 变更后法定代表人或主要负责人单位名称经济类型地 址原生产（经营、使用）许可证编号联系电话变更原因申请单位意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。主要负责人（签字）： 申请单位盖章年 月 日表 4烟花爆竹经营（批发）许可证申请表单位名称 主要负责人注册地址 邮政编码仓储设施地址经 济 类 型 注册资本 万元联系电话 传真工商注册号 登记日期登记机关固定资产总值 万元 销 售 额 万元 出 口 额 万元安全管理人员 人从业人员 人 其中 仓
5、库保管和守护人员 人运输车辆 辆烟花类 产品分级 A B C D 爆竹类 产品分级 B C 申请经营范围烟火药 黑火药 引火线 申请意见本单位符合烟花爆竹经营许可实施办法第五条规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（批发）许可证。申请单位盖章主要负责人(签字)：年 月 日表 5 烟花爆竹经营（批发）许可证变更申请表变更事项 变更前 变更后单位名称主要负责人注册地址烟花类 产品分级A B C D 烟花类 产品分级A B C D 爆竹类 产品分级 B C 爆竹类 产品分级 B C 申请经营范围烟火药 黑火药 引火线 烟火药 黑火药 引火线 仓储设施地址经 济 类
6、 型 注册资本 万元联系电话 传真单位网址 电子信箱工商注册号 登记日期登记机关固定资产总值 万元 销 售 额 万元 出 口 额 万元安全管理人员 人从业人员 人 其中 仓库保管和守护人员 人运输车辆 辆原许可证编号申请意见本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（批发）许可证变更手续。申请单位盖章主要负责人(签字)：年 月 日表 6非煤矿山企业安全生产许可证申请表名 称地 址传 真 单位类型主要负责人 办公室电话 移动电话安全负责人 办公室电话 移动电话从业人数 专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写发证机关证 号采矿许可证有 效 期 年 月 日 年 月
7、 日开采矿种 开采方式设计服务年 设计生产能安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由地质勘探单位填写发证机关证 号 资质等级资质范围地质勘查资质证书有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写发证机关证 号 资质等级资质范围申请单位矿山工程施工资质证书有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由尾矿库单位填写库 类 型 山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式 上游式 下游式 中线式 安 全 度设计库容 万立方米 设计总坝高 米库 等 别 设计服务年限排洪方式 初期坝高 米初期坝长 米 初期坝外坡比申请单位安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号申请许可范 围申请单位意 见申请单位盖章主要负责人(签字)：年 月 日
