特殊治疗知情同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上特殊治疗知情同意书姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：病情介绍和治疗建议：根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为 。由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于 年 月 日采取 治疗。潜在风险告知：该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病清的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：口（1 ) 口（2 )