精选优质文档-倾情为你奉上声 明本人于_ 年_ 月_日向XXXX疾病预防控制中心提交本人于_年_月_日在_医院检查的_报告_份。本人承诺所提供的资料均真实可靠，如有虚假，由本人承担一切法律责任。本人签名并右食指按印：日 期：(如委托他人代办，须填写以下项目)受托者签名并右食指按印：身份证号：住 址：联系电话：日 期：专心-专注-专业
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