脑卒中随访表(共1页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上脑卒中患者出院随访表姓 名 性别 年龄 联系电话 病案号 单位 住址 住院治疗结果：治愈 好转 无变化 恶化 出院诊断：随访日期 年月日 电话随访 接受咨询 上门随诊 书信联系随访计划：2周 4周 8周 12周随访内容： 一、症状1、目前状况： A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊2、是否有头痛、头晕？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无3、是否有视物模糊？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无4、是否有言语不清、吞咽障碍？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无5、是否有肢体瘫痪或肢体麻木？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无6、是否有肌肉萎缩？