第二届 “阎良青年五四奖章”人选申报表姓 名 性 别 出生年月（岁）民 族 政治面貌 参加工作时间学 历 职 称二寸彩色免冠照片工作单位及职务通讯地址及邮编本人联系电话 本人签名学习和工作简历曾获表彰奖励情况主要事迹团组织意见申报单位（盖 章）年 月 日党组织意见申报单位（盖 章）年 月 日区青联意见 （盖 章）年 月 日团区委意见 （盖 章）年 月 日注：本表请用 A4 纸正反两面打印，主要事迹 请简要介绍（500 字以内）。
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