1、大 田 县 乡 镇 村 农 村 居 民 最 低 生 活 保 障 申 请 审 批 表户 主 姓 名 性 别 民 族 身 份 证 号 码家 庭 祥 细 住 址 住 房 性 质 及 结 构户 口 所 在 地姓 名 关 系 年 龄 健 康 状 况 职 业 上 年 总 收 入 收 入 来 源家 庭 成员情况共 同 生 活 的 家 庭 人 口 数 上 年 家 庭 总 收 入 元 上 年 人 均 收 入 元申请理由申 请 人 （ 签 名 加 盖 指 模 ） ： 年 月 日 家庭情况调查据 查 ， 该 户 所 提 供 共 同 生 活 的 家 庭 成 员 及 家 庭 收 入 情 况 与 自 报 数 （ 符 合
2、、 不 符 合 ）。驻 村 干 部 ： 村 书 记 ： 村 主 任 ：年 月 日村委会审查意见根 据 调 查 落 实 ， 该 户 （ 符 合 、 不 符 合 ） 享 受 (一 类 、 二 类 、 三 类 ） 农 村 居 民 最 低 生活 保 障 条 件 。村 委 会 （ 盖 章 ）年 月 日乡镇街道审核意见经 审 核 ,该 户 (符 合 、 不 符 合 ） 享 受 （ 一 类 、 二 类 、 三 类 ） 农 村 居 民 最 低 生 活 保 障条 件 。负 责 人 (签 字 ) 单 位 (盖 章 ) 年 月 日县民政部门审批意见 负 责 人 （ 签 字 ） 单 位 （ 盖 章 ） 年 月 日填表
3、说明及要以 户 为 单 位 填 表 ， 家 庭 信 息 可 由 他 人 代 填 ， “申 请 人 签 名 ”必 须 由 户 主 本 人 签 字 加 盖 指模 。“健 康 状 况 ”填 “健 康 ”和 符 合 条 件 的 “重 残 ”， 重 症 患 者 填 写 疾 病 名 称 并 要 提 供 相 关证 明 。调 查 人 员 应 本 着 对 工 作 负 责 任 的 态 度 认 真 核 查 ， 如 实 填 报 ，“家 庭 情 况 调 查 ”必 须 由 三方 调 查 人 签 字 生 效 ， 否 则 不 予 办 理 。如 实 完 整 地 按 要 求 填 表 ， 不 得 谎 报 、 随 意 涂 改 。求 此 表 同 申 请 人 其 他 相 关 材 料 一 式 三 份 ， 县 民 政 局 、 乡 （ 镇 ）、 村 各 一 份 存 档 。
