精选优质文档-倾情为你奉上青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1） 图1 2019年1月份护理不良事件分类2、 发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。专心-专注-专业
