1、一、恶性肿瘤（原位癌除外）（一）准入标准。1有相关的肿瘤病病史；2有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据；3恶性肿瘤病人生存五年以上的，应提供近期相关资料:重新复查恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查而获得阳性结果报告。（二）申报所需资料。1二级甲等以上医院提供病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单（如只有影像学的检查报告而无病理检查报告，必须提供住院病历）;2近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表县（区） 编号：患者姓名 性别 年龄家庭住址患
2、者身份证号码参保编号患 者 监 护 人 身 份 证 号 码联系电话申报疾病种类贴照片处（近期 2 寸免冠照）选定定点医疗机构名称本次申报提交医学诊疗相关材料附后:12345申请人签字：年 月 日认定机构意见：经办人员签字：审核人签字：单位负责人（分管领导）签字：单位公章：年 月 日注：1此认定申请表一式三份，认定机构一份、参保地医保局一份、申报人一份。2从资格认定的次月起，按月计算特殊疾病门诊医疗费。3编号以县（区）为单位进行编号。认定所需资料：（一）近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章） ，与申报病种相应的检查报告及病史资料；（二） 宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表 （见附件 1） ；（三）第二代社保卡或身份证复印件；门诊特殊疾病资格认定回执，由参保职工、认定机构各存一份认定机构：市内二级甲等及以上定点医疗机构负责职工门诊特殊疾病资格认定工作；例如：宜宾市第一人民医院
