1、“河南老字号”申报表（填报单位盖章）填表单位： 联系人： 联系电话： 填报日期： 二 年 月 日“河南老字号”申报表表 11一、基本情况申报单位名称 品牌名称品牌创立时间 注册资本 万元单 位 地 址 网 址法 定 代 表 人 电 话 手 机联 系 人 姓 名 职 务 所在部门联 系 电 话 手 机 E-mail通 讯 地 址 邮 编单 位 性 质 所属行业 员工人数二、资本情况总 股 本 万元 国内资本比例 % 无形资产价值 万元1 42 5主要股东情况（含股东名称和所占比例）3 6是 否 上 市 上市地点 总股本 万元 融资金额 万元三、经营情况是否连锁经营 店铺数目 家，其中直营店 家，
2、加盟店 家（截止 2006 年）经营状况 2004 年 2005 年 2006 年（增长%） 合计增长直营增长加盟增长合计增长直营增长加盟增长合计增长直营增长加盟增长营业额（万元）利润额（万元）税金（万元）四、管理情况总人数 人 管理层 人，占 %；普通员工 人，占 %学历：本科以上学历 人，占 %；高中以上学历 人，占 %人 力 资 源职称：高级职称 人，占 %；中级职称 人，占 %1 年 月 3 年 月信息化系统2 年 月 4 年 月质量管理体系-要求GB/T19001-ISO9001 年 月环境管理体系-要求GB/T24001-ISO14001 年 月体 系 认 证 食品安全管理体系CN
3、AB S-152-HACCP年 月 其 他 年 月“河南老字号”申报表表 12五、历史传承情况创始人姓名 籍贯 民族 考证依据 附说明传承人姓名 籍贯 民族 考证依据 附说明第一次变化 年 月 原因 结果演 变 情 况 第二次变化 年 月 原因 结果创始店地址 建筑面积 平方米 营业面积 平方米目前店地址 建筑面积 平方米 营业面积 平方米是否列入文物保护单位 级别 国家省市 使用方式 自有租赁第一次迁址 年 月 原因 新址第二次迁址 年 月 原因 新址店 址 变迁 情 况第三次迁址 年 月 原因 新址六、知识产权保护情况商标注册情况 年 月 注 册 类 别中国驰名商标 年 月 省著名商标 年
4、 月商标保护情况 中国名牌 年 月 省名牌 年 月名 称 类别 编号使用时间 年 月 至 年 月名 称 类 别 编号专 利 情 况使用时间 年 月 至 年 月已注册域 名 情 况 类似域名商 标专 利境外知识产权保护情况其 他法律纠纷情况备注：申报“河南老字号”的企业除提交上表外，还应提交下列材料：1、市（地）县商务部门的申报文件和对申报单位的初步评估认定意见；2、企业综合情况概述、品牌创立、发展历程、历代传承的特色产品、技艺、文化或服务的介绍和发展情况、获得的其他社会荣誉及图片，并附创始人、传承人情况及历史考证材料、图片等；3、当地工商营业执照、法人代码复印件； 4、已获得商标注册的有关文件复印件；5、获得的社会荣誉和相关证明材料；6、近 3 年企业资产负债表和损益表，加盖财务章。 7、26 项由申报企业装订成册（目录：申报表、综合材料、附录三个部分） 。“河南老字号”申报表表 13七、审批情况申报单位意见：法人代表（签字）： （申报单位盖章）年 月 日市（地）、县商务局审查意见：负责人（签字）： （市地商务主管部门盖章） 年 月 日省商务厅审批意见：（ 章）年 月 日
