1、1附件 1军民融合科技服务机构申报表机构名称: 通讯地址: 邮政编码: 联 系 人: 手 机: 传 真: 电子邮箱: 工业和信息化部军民结合推进司2二一六年制填表说明一、本表用于申报军民融合科技服务机构,军民融合科技服务机构初步分 5 类:技术供需对接、科技评估、孵化器、科技投融资、管理咨询。每个科技服务机构限选 2 类。技术需求对接类。此类科技服务机构利用掌握供需双方信息资源的优势,搭建或使用有关军民技术供需信息平台,开展线上线下等多种形式对接服务;科技评估类。此类科技服务机构利用自身的专业技术和市场知识,开展技术解释、技术成熟度评价、技术价值与市场价值评估等服务;孵化器类。此类科技服务机构
2、利用自身的设备设施、场地等技术转化资源,为企业提供研究开发、中间试验、生产经营所需的科研生产条件等服务;科技投融资类。此类科技服务机构为军民两用技术转移转化提供担保、风险投资、创业投资、知识产权质押等投融资服务;管理咨询类。此类科技服务机构为军民两用技术转移转化提供政策、法律、管理、财务、市场推广等咨询服务,以及相关培训服务。3二、申报机构要认真填写申报表的各项内容,在国家军民融合公共服务平台注册提交。三、所填内容不得涉及国家秘密。一、基本信息申报类型机构地址 邮编机构性质 企业 科研院所 高等院校 其他: (注明)机构属性 国有 集体 民营 其他: (注明)机构法定代表人姓名 电话 手机 邮
3、箱拟申报的科技服务机构负责人姓名 电话 手机 邮箱拟申报的科技服务机构联系人姓名 电话 手机 邮箱二、现有基础(一)机构简介(300 字以内)4(二)近三年经营情况年度 XX 年 XX 年 XX 年营业收入(万元)利润(万元)利税总额占营业收入占比(三)人才队伍情况1.员工总数2.本科以上学历人员占比3.高级职称以上人员占比4.专家团队规模及水平(包括专家单位、职称、职务、研究领域、主要成果等信息)5(四)规范化管理水平1.机构章程、内部管理制度和客户管理制度的完整情况和落实情况2.信息化手段(是否能用信息化手段为技术转移服务)3.区域或行业的示范带动作用4.参与行业活动情况5.报表及时性与准
4、确性(五)所获资质及荣誉(六)发展思路1.拟申报的科技服务机构定位、主要业务方向62.未来 3 年机构建设工作规划、预期目标与水平(1)人才团队与专家团队建设(2)发展规划与愿景3.未来 3 年机构建设投入计划(七)投融资水平(科技投融资类填报此项。 )1.管理资本规模大小2.持续融资能力3.近 3 年每年投资回报率74.近 3 年每年投资项目成功率(八)软硬件设备设施情况(包括数据库建设情况。其中,创新资源配置类主要填报小试、中试等工程化阶段的基础条件,包括检验、检测、验证等设施建设情况) 。(九)技术服务情况(技术供需对接类主要填报技术对接数量及产生的效益或影响;科技评估类主要填报相关的技
5、术评估报告及受认可程度或产生的影响;管理咨询类主要填报相关技术可行性分析、市场前景分析以及技术转移路径分析等完成情况和工作经验。 )1.国家军民融合公共服务平台上的技术服务情况2.其他技术服务情况8(十)近年来承担的重要项目及案例项目年度 项目名称 委托单位 项目概述注:如有详细资料,可附后。三、负责人及主要成员简介(请列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向等主要信息,按研究、技术、管理三类人员类别分别排列)序号 姓名 性别 出生年月 职称 研究方向 人员类别四、申报承诺在该申报表中所提供的数据、文字及相关随附材料真实、准确、完整,我机构对此负责。9法定代表人签字 机构(盖章) 年 月 日 五、随附材料1.法人营业执照副本扫描件(须加盖本机构公章)2.组织机构代码证书扫描件(须加盖本机构公章)3.税务登记证书扫描件(须加盖本机构公章)4.所获资质及荣誉证书扫描件(须加盖本机构公章)注:已实行“五证合一”的企业需提供有统一社会信用代码的营业执 照,并加盖本机构公章