1、1上海市公益基地申报表单位/组织全称* （盖章）信用代码/登记机关*上级主管单位 （注：如果没有上级主管单位，可不填）通讯地址* 区 详细地址 邮编是否使用上海市志愿者信息平台： 否 是已有注册志愿者数量：是否使用其他公益类信息平台：否 是 请填写：是否有微信公众号： 否 是 请填写公众号：是否建立门户网站： 否 是 请填写：信息化建设情况*是否有微博账号： 否 是 请填写：获得区级以上荣誉拟设基地名称* 服务电话*基地类别* 科技 教育 文化 卫生医疗 体育 社会组织 社区 民政 城市服务 企业区 街镇 村居 挂牌地址*详细地址业务分管领导* 职务 手机*基地负责人* 手机*基地联系人 手机
2、信息化平台操作员 手机专职工作人员数量* 其中：具有社工资质的人员数*量兼职工作人员数量* 常设志愿服务岗位数*可提供公益活动场地面积* 可同时举办公益活动数量*单次活动可容纳最大人数* 公益活动专业导师人数*公益文化展示能力公益文化展示场地面积 可提供公益文化宣传展板数量自有传统宣传媒体 否 是 请填写名称：公益创业支持能力可接纳公益创业单位数量办公场地 免费提供 有偿使用 租金： 元/平米/月专项资金支持 无支持 有支持 请填金额： 元创业导师 无 有其他 （如果有请注明，限 50 个字）2公益服务保障能力对公益人士和志愿者有哪些激励措施 （如果有请注明，50 个字以内）公益服务监督与投诉
3、制度 无 有法律援助、医疗救助、意外处理等危机解决机制 无 有公益服务对接能力从事公益供需对接工作人数 建立合作关系的公益组织数量已结对服务人数 已结对福利机构数公益服务记录能力公益护照记录方式 线上和线下 线上记录 线下记录公益护照打印 无打印设备 有打印设备；打印设备型号 数量： 台未来六个月工作计划公益活动场次* 公益培训人数* 公益表彰活动* 有 无基地简介*（将用以公示，限 50 个字）主要公益项目特色及社会反响（限 300 个字）申请日期申报单位 LOGO 申报单位头照 申报单位公章扫描件(黏贴图片，可附页） （黏贴图片，可附页） （黏贴图片，可附页）3专家评估小组意见：建议认定；评估意见：建议不予认定评估意见：暂缓认定，退回补充材料； 评估意见：专家组组长签字： 年 月 日主管部门意见：（盖 章）年 月 日中心审核意见：予以认定，拟定基地编号不予认定退回补充材料；需补充材料：_（盖 章）年 月 日档案编号：
