放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核申请表.DOC

放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核申请表项目名称项目地址项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人联系人 联系电话总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元）建设单位地址 邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别 一般 严重申请类别 备案 审核申报材料： 1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （1 份） 2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （1 份） 3. 建设项目职业病危害预评价报告 （1 份） 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （1 份） 5. 建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名） （1 份） 6. 职业病危害预评价报告修改说明 （1 份） 7. 职业病危害预评价工作委托书（复印件） （1 份） 8. 委托申报的，应提供委托申报证明 （1 份） 申请单位负责人（签章）： （单位公章）年 月 日