1、困难职工家庭申报表湖南省直单位困难职工帮扶中心制申 报 人：所属单位：申报时间： 填报说明一、申请人必须是本单位职工。二、“出生年月”的填写格式：198209三、“工作状态”的填写范围是：在册职工。四、“身体状况”填写：健康、患病、残疾、工伤级别(1-10 级)。五、“住房面积”为建筑面积，要与房产证一致。六、“致困原因”（可填写多项）：重大疾病、收入低、子女就学、意外灾害、伤残等。七、“工作/学习情况”填写：在校、在岗、待业。八、家庭成员要填写在同一户籍下的人员，夫妻离异的需提供离婚证。九、家庭收入情况中的“月工资”包括：家庭成员所在单位发放的工资收入和自谋职业收入。十、家庭收入情况的“其他
2、收入”包括：1.储蓄存款及利息、有价证券及红利；2.出租或变卖家庭财产获得的收入；3.法定赡养人应当给付的赡养费；4.继承的遗产和接受的赠予；5.实物收入按市场价估值计算。十一、家庭支出情况里的“学校等级”指的是小学、初中、高中、中专、大专、本科等类型。十二、家庭困难情况简述模板：本人 XXX，性别，年龄，工作状态，家庭成员情况，家庭困难的具体原因。困难职工家庭情况登记表姓名 性别 出生年月 工作状态 单位 家庭人口数 身体状况 住址 联系电话 住房面积 职 工情 况身份证号 致困原因 姓名 出生年月 工作情况 配 偶情 况 单位 身体状况 出生年月 性别 工作/学习情况 学校或单位名称姓名所
3、学专业/从事岗位 上学/上班年份 年级 学校等级 身体状况出生年月 性别 工作/学习情况 学校或单位名称姓名所学专业/从事岗位 上学/上班年份 年级 学校等级 身体状况出生年月 性别 工作/学习情况 学校或单位名称姓名所学专业/从事岗位 上学/上班年份 年级 学校等级 身体状况子 女 情 况姓名 与申请人关系 出生年月 工作情况 单位名称 身体状况其 他 家 庭 成 员 情 况姓名 月工资 全年奖金等其他收入 上年度家庭总收入 备注家庭其他收入合计 家庭收入合计（元） 家 庭 收 入 情 况人均月收入（元） 学 业 支 出姓名 就读学校 学校 等级 年级 入学年份 专业 学费 住宿及其他费用医
4、 疗 支 出姓名 疾病名称及伤残等级 总花费 自付总花费 本年度 花费 本年度自 付费用家 庭 主 要 支 出 情 况总计（学业支出+本年度医药自付费用）元 家 庭 困 难 情 况 简 述入户走访时间 年 月 日 上午（下午） 时 家庭接待 人 员 入户走访情况简述（100 字以内）入 户 走 访 情 况一、家庭环境情况二、资产情况（包括房产、汽车等）三、其他情况入户调查单位：走访人员签字（二人以上）：承诺上述情况完全属实。申请人签字： 公示时间 公示地点和形式 公 示 情 况所在单位工会公示情 况公示照片（公示单、场所）公示经办人签字（两人以上）：所在单位工会申报意见工会主席签字：（盖章）年 月 日省直工会领导小组审核意见工会主席签字：（盖章）年 月 日其他资料粘贴处：
