广东特种作业人员体检表.DOC

广东省特种作业人员体检表报名日期： 年 月 日姓 名 性别 身份证 号码作业类别 工种工作单位邮政编码联系地址联系电话从事特种作业工作情况1、有无违章操作造成严重后果或者有2次以上违章行为（ ）2、有无安全生产违法行为，并给予行政处罚的（ ）3、有无对发生生产安全事故负有责任的（ ）4、有无超过特种作业操作证有效期未延期复审的（ ）5、有无其他需要说明的情况：体 格 检 查血压 心率 次 /分四肢 关节原来视力 左 右 左眼矫正视力 左 右辨色力听力 右贴相片处有无精神病、癫痫、眩晕、突 发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷（社区或县级以上医疗机构骑缝章）检查结果：医师签名：年 月 日