吉林医疗工伤生育保险急诊备案申请表.DOC

吉林省社会医疗保险管理局制吉林省医疗工伤生育保险急诊备案申请表填表说明：1、 参保人员无单位的无须填写“单位确认情况” 。2、 急诊备案登记应在就诊之日起 3 个工作日内持相关材料到医保经办机构办理。3、 相关材料（提供任意一项即可）：急诊诊断证明（疾病诊断书）复印件；相关病历资料:门诊患者提供门诊病历复印件 住院患者提供入院记录（病情介绍）复印件；带有诊断的相关检查检验报告单；参保人医保卡；经办人身份证原件、复印件。姓 名 性 别 年 龄 医保编号人员类别 在职 退休 居民 险种类别 医疗 工伤 生育所在单位名 称 联系电话就诊医院 就诊时间 所患疾病 住院科室 主治医师 科室电话经 办 人 联系电话与患者关系 登记时间 年 月 日单 位 确 认 情 况主要情况：审核人： 联系电话： （印 章）年 月 日