详细主观全面评价SGA营养评估表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上病人自评-主观全面评定（PG-SGA）评定量表科室 住院号 床号 日期 姓名 性别 年龄 岁 临床诊断： 1-4 项由病人填写1、体重变化（两者累加）（1）已往及目前体重情形：我目前的体重约_公斤,我的身高约_公分,一个月前我的体重大约_公斤;六个月前我的体重大约_公斤体重下降（原-现/原x100%） _ %； 分值_（10% 4分；5%-10% 3分；3%-5% 2分；2%-3% 1分；1%-2% 0分；） （2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：减少（1） 没有改变（0） 增加（0）2、饮食情况：（多选，选最高分）（1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比：没有改变（0） 比以前多 比以前少（1）（