中医妇科问诊表(共6页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上 日期: 年 月 日中医妇科问诊表姓名: 年龄: 职业: 地址: 联系方式: 以下资料请如实仔细地尽量填写,以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填,医生在必要时再单独询问,患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字。可单选或多选,如选择其他项,请写出实际情况。1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:

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