1、中医执业医师中医内科学必考内容哮病细目一：概述 一、哮病的概念及源流1. 哮病的概念哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。临床以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征。2. 哮病的源流内经虽无哮病之名，但有关于哮病症状、病因病机的记载。如素问 阴阳别论 所说之“起则熏肺，使人喘鸣”，即包括哮病症状在内。汉张仲景 金匮要略曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。元朱丹溪首创哮喘病名， 丹溪心法有专篇论述，认为“哮喘专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明虞抟 医学正传进一步对哮与喘
2、作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。二、哮病与西医病名的关系本篇所论哮病为一种发作性疾病，包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其他急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。若因肺系或其他多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本篇辨证论治内容联系互参。细目二：病因病机 一、哮病的常见病因外因：外感风寒或风热之邪，或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等。内因：饮食不当，过食生冷，或嗜食酸咸甘肥，或进食海膻发物；体虚病后，素质不强，或病后体弱。一般而言，素质不强者多以肾为主，而病后所致者多以肺为主。二、哮病的主要病机、 “夙根”与诱因及转化哮病的
3、病位主要在肺，关系到脾、肾、肝、心。基本病机为痰阻气道，肺失宣降。病理因素以痰为主，如朱丹溪指出：“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因（如气候、饮食、情志、劳累等）诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。病理性质：发作时为痰阻气闭，病理性质以邪实为主。有寒痰、痰热之分。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现为肺、脾、肾等脏脏气虚弱之候。大发作时邪实与正虚错综并见，肺肾两虚，痰浊壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”
4、危候。细目三：诊断和类证鉴别 一、哮病的诊断要点1.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。2.呈反复发作性 。3.发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。4.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现“喘脱”。二、哮病与喘证、支饮的鉴别1.哮病与喘证的鉴别哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气
5、促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。2.哮病与支饮的鉴别支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主；与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。细目四：辨证论治一、哮病的辨证要点发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮等五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺脾肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。二、哮病发作期和缓解期的治疗原则当以“发时治标，平时治本”为基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当
6、清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰；反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候，当急予扶正救脱。平时应扶正治本，阳虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。【须牢记的架构图】三、冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮等证候的主症、治法和方药1.冷哮证主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。常用药：
7、麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草。2.热哮证主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草。3.寒包热哮证主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。治法：解表散寒，清化痰热。代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。常
8、用药：麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣。4.风痰哮证主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去。舌苔厚浊，脉滑实。治法：祛风涤痰，降气平喘。代表方：三子养亲汤加味。常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。5.虚哮证主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。治法：补肺纳肾，降气化痰。代表方
9、：平喘固本汤加减。常用药：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮。四、哮病缓解期肺脾气虚、肺肾两虚等证候的主症、治法和方药1.肺脾气虚证主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：健脾益气，补土生金。代表方：六君子汤加减。常用药：党参、白术、山药、薏苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草。2.肺肾两虚证主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白、质胖，脉沉细。治法：补肺
10、益肾。代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮。五、常见证候治疗加减变化冷哮证，表寒明显，寒热身痛，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。热哮证，若表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，吐痰稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草以清热化痰，兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺；病久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，当养阴清热化
11、痰，加沙参、知母、天花粉。寒包热哮证，表寒重者加桂枝、细辛；喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶黏加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。风痰哮证，痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。虚哮证，肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。肺脾气虚证，表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷、畏风、易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰多者加前胡、杏仁。肺肾两虚证，肺气阴两虚为主者加黄芪、沙
12、参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精。细目五：预防、转归及预后 一、哮病的预防注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物，烟尘异味，保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳，平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。二、哮病的转归及预后哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作；而中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。或在平时亦有轻度哮鸣气喘，若大发作时持续不已，可出现喘急鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢体浮肿，烦躁昏昧等喘脱危候。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。
