人员流调表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上人员流调表姓 名性 别年 龄身份证号联系电话目前住址个人目前是否有咳嗽、发热等呼吸道不适症状 是 否近两周是否到过湖北省或接触过从湖北省回来的人 是 否您所住的小区或村里是否有确诊新冠患者 是 否近两周是否密切接触过确诊新冠患者 是 否近两周是否密切接触过发热或有呼吸道症状的患者 是 否近两周有无亲友及周围人员发热或被隔离 是 否近两周有无野生动物接触史 是 否近两周内是否行核酸检测 是 否近两周是否乘坐公共交通工具或到人员聚集地 是 否乘坐公共交通类别：口飞机口火车口公交口地铁乘坐日期： 车次：人员聚集地接触史：口超市口商场 口车站口医院 口其他具体地点名称：声明：为了您