临时在实验室工作的院外人员登记表院内单位（系、所、中心）： 填表时间： 年 月 日姓 名 性别 身份证号码 学历（专业） 原单位及职业联系方式 预计在本院 工作期限所在实验室 直接责任人工作任务（1）具体工作内容（或课题名称）：（2）可能接触哪些危险性试剂或危险性操作：无安全教育及培训情况（1）对该临时人员进行了以下方面的安全教育和实验操作培训：（2）本人承诺对该临时人员在本实验室工作期间的人身安全和实验安全承担完全责任。直接责任人签字：单位意见该临时人员已在我处登记备案，并安排其自学化学实验室安全知识简明教程和书面回答化学学院临时人员安全常识考试题 。实验室主任签字：年 月 日院主管人签字： 年 月 日备注：1. 此表适用于除本院在职教职工（含博士后、进修教师）和学籍在本院的学生之外的各类院外临时人员。2. 此表由聘用临时人员的直接责任人负责填写，其中工作任务、安全教育情况要具体、翔实。3. 如需延长工作期限，要及时向学院安全管理办公室书面报告。4. 提交此表时需附上实验室安全责任书（学术组长-组内人员）1 份、 安全常识答卷1 份。
