健康调查问卷和随访调查问卷(共6页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上调查随访表机构名称：_患者身份证号：_ 患者身份证复印件页专心-专注-专业健康调查表填表日期：_年_月_日；姓名（真实）：_； 性别：（1男，2女）； 出生日期：_年_月_日； 最高学历：（1=未接受正规学校教育 2=未读完小学 3=读完小学 4=读完初中 5=读完高中/中专 6=读完大专/大学本科 7=研究生 8=拒绝回答）民族：_； 住址：_ _；手机：_；紧急联系人：_；联系人电话：_；一、心血管病危险因素：1. 病史：1）高血压病史： 1=有，2=无，9=不详；高血压诊断时间：_年_月；