1、洛阳市企业职工基本养老（医疗）保险参保缴费凭证申请表以下表格由职工本人或代办人填写姓名 性别 年龄个人编号公民身份号码户籍所在地 省 市 县(区)职工本人基本情况联系电话 联系电话 转出险种 基本养老保险 基本医疗保险转往何地 省 市 县(区)接收单位名称 (无接收单位的应填写“无接收单位”)申请转移情况接收单位性质 城镇企业 国家机关或事业单位是否已经停保 是 否基本养老保险 是否存有欠费是，否；如有欠费是否自愿补缴自愿补缴；自愿放弃补缴参保缴费情况基本医疗保险 是否存有欠费是，否；如有欠费是否自愿补缴自愿补缴；自愿放弃补缴姓名 联系电话 代办人员情况 公民身份号码社保机构业务受理人： 业务
2、受理时间: 年 月 日 注 意 事 项1.职工本人申请办理本项业务时,需事先办理“停保”手续;属灵活就业人员的,另需事先解除与银行签订的代收社保费用协议。未按本条注意事项办理相关手续的，则由其本人完全承担相关责任。 2.职工本人申请办理本项业务时，需提供以下申请材料: （1）填写完整的“洛阳市企业职工基本养老（医疗）保险参保缴费凭证申请表” ； （2）身份证、户口本和身份证（双面复印） 、户口本（本人所在当页）A4 标准规格的复印件各一份； （3） 洛阳市社会医疗保险卡 （社会保障卡）(无此卡的参保人员,可不提供此项材料)；（4）需转出基本医疗保险关系的，另需提供转入地医保机构出具的基本医疗保
3、险关系转移持续联系函（此函也可由外省（市）医保机构邮寄至本市社保机构）3.本项业务一般应由职工本人申请办理；职工本人因故不能亲自提出申请的，可委托他人代办；代办人除提供上述申请材料外，还需提供代办人的身份证和身份证复印件一份（A4 标准规格） 。 4.存有欠费记录的，建议先行办理欠费补缴手续；自愿放弃补缴欠费的,之后本市社保机构则按规定不再办理该欠费补缴业务,同时由此而影响其今后工龄计算和退休待遇计发的,则由其本人完全承担相关责任。 5.请不要同时在两个地方参保缴费；对已经产生的重复缴费，按规定应由转入地社保机构负责清理。 6.职工本人或代办人应在认真查询相关情况后如实填写本表，如其中存有错误和虚假信息的,则由其本人完全承担相关责任。需选择的项目，请在备选项后面的“”内打“” 。 7.本表一式两联,第一联由社保机构业务科室留存,第二联由职工本人(代办人)留存。第二联 职工本人(代办人)留存
