精选优质文档-倾情为你奉上护理安全管理及风险防范2018.5.23 阜蒙县人民医院柴艳华瑞士奶酪理论1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专著 Human error中提出了瑞土奶酪理论( Swiss Cheese model)。它的内在逻辑是:组织互动可以分为不同层面,每个层面都有漏洞,不安全因素就像一个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生。这些层面叠在一起,就像有孔的奶酪叠在一起，所以又称为瑞士奶酪模型。此理论被经常用于职业安全教育。医疗错误的发生来源于一连串失误，如同 James Reason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点,日常工作中发生的错误，必须突破所有的防御机制，才会发生一件不良事件。所以说，不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷，这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，如优化流程、加强职业培训、改善工作环境等，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误。中国医院协会患者安全目标(2017版)目标一 正确识别患者
