1、农村集体经济组织成员医疗救助申请审批表申请日期 ： 年 月 日患者姓名 性别身份证号码 家庭住址 户主姓名 联系电话照片救助类别 低保家庭 一般困难家庭 农村商业银行账号家庭收入情况全家共有 口人，家庭收入主要来源于 ，家庭年收入合计 元，其中本人收入 元，配偶收入 元，其他成员收入 元。申请人签字（手印）： 年 月 日个人申报医疗费用支出和报销情况年 月 日 年 月 日共发生医疗费用 元，其中新农合已报销 元（见附件） ，商业保险赔付 元（见附件） 。年 月 日村委会审查意见 （盖章）负责人签字： 年 月 日镇、街道或开发区审核意见 （盖章） 负责人签字： 年 月 日市民政局审批意见按医疗费
2、用发生额 元，扣除医疗保险、新农合报销、大病保险和商业保险赔付及救助起点后余额 元为基数，给予 %比例的救助金，计 元。（盖章）审核人： 审批人： 年 月 日注：此表仅适用于镇、街道、开发区农村集体经济组织成员医疗救助申请审批。城 乡 医 疗 救 助 申 请 审 批 程 序一、申请医疗救助须履行下列程序：（一）申请。申请人通过户籍所在地村(居)民委员会、工作单位向镇街区或主管部门提出书面申请，并如实提供家庭经济状况、医疗诊断书、病史病历资料复印件、各种医疗报销凭证、医疗费用收据、申请人身份证复印件、家庭户口本复印件、城乡低保、农村五保等身份证明、家庭收入状况证明等材料。（二）审查。村（居）民委
3、员会或有关单位对申请人的申请材料进行审查，确认属实的，张榜公布，公示时间不少于 7 天。经公示无异议的，填写医疗救助申请审批表，连同有关证明材料，报镇政府、街道办事处、开发区管委会或主管部门审核。（三）审核。各镇政府、街道办事处、开发区管委会和主管部门对上报的申请审批表、有关材料逐项审核，并入户核实，准确了解申请人家庭经济状况、医疗费用开支等情况，提出审核意见。符合救助条件的，报市民政局审批；不符合救助条件的，向申请人说明理由。（四）审批。市民政局对上报的申请审批表、有关材料逐项复查核实，必要时进行入户调查。符合救助条件的，签署同意批准意见；不符合救助条件的，签署不同意批准意见，并委托各镇政府
4、、街道办事处、开发区管委会和主管部门向申请人说明理由。市财政局负责抽检审核，作为发放医疗救助金的依据。二、下列项目所产生的费用不列入医疗救助范围：（一）超出我市农村合作医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录的；（二）因自杀、他杀、酗酒、打架、吸毒、公伤、外伤、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用；因第三者责任引起的意外伤害的医疗费用；（三）交通事故和医疗事故等发生的医药费用；（四）美容保健、整形及类似手术、镶牙、验光配镜、安装假肢和器官移植等特殊医疗的服务和材料费用，用于疾病医疗的支架、导管、人工晶体、起搏器、助听器等高质耗材费用；（五）住院分娩（
5、包括病理产科、新生儿并发症） 、人工流产、放环、不育（孕）症、性功能障碍治疗、计划生育手术及并发症发生的费用；（六）司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病、自请医生等行为发生的费用； （七）升学、招工、婚前体检等费用；（八）使用血液、血液代用品、营养滋补品等费用；（九）性传播疾病、艾滋病等发生的医疗费用；（十）挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；（十一）非本救助年度发生的住院医疗费用。三、申请医疗救助需要提报的材料：1、个人申请；2、村（居）委会、单位出具的家庭困难证明；3、医疗费用收据、住院结算单；4、病史病历资料；5、身份证、户口簿及复印件；6、近期 2 寸免冠照片；7、农村商业银行账号复印件；8、 医疗救助申请审批表 。
