1、深圳市医师执业证书遗失补发备案登记表姓名 性别 联系手机通讯地址医师执业证书编码医师执业级别 执业医师 执业助理医师执业类别 执业范围执业地点 原发证日期申请补发理由本人签名： 日期： 年 月 日第一执业机构意见盖章： 日期： 年 月 日深圳市医师协会经办人初审意见签名： 日期： 年 月 日深圳市医师协会领导核准意见签名： 日期： 年 月 日深圳市医师执业注册补办应提交的材料补办医师执业证书，应提交下列材料：1. 深圳市医师执业证书遗失补发申请审核表(本人签名原件 1 份)；2. 申请人身份证(复印件 1 份，验原件)； 3. 医师资格证书(复印件 1 份，验原件)；4. 近 6 个月 2 寸
2、白底免冠正面半身照片 2 张；5. 医师个人或其所在医疗、预防、保健机构关于医师执业证书原件遗失的书面说明（原件 1 份）；6. 非申请人本人办理注册事项的，须提交个人或单位授权委托书（原件 1 份）和被委托人身份证（复印件 1 份，验原件）。若医师执业证书破损的，除上述 1-4 项材料外，还需提交医师执业证书(原件)。依据：医师执业注册管理办法第十六条及本实施办法。*特殊情况：（1） 申请人身份证件曾更名的或证件号码不一致的，除上述所需材料外，另提交其户籍所在地的派出所出具的有效证明；（2） 主要执业机构名称发生变化的，除上述所需材料外，需另提交由所属卫生行政部门开具的医疗机构许可证的更名批文（复印件加盖单位公章）；（3） 如有其它的特殊情况，请提交相应的材料。
