四川排放污染物许可证申请表.DOC

四川省排放污染物许可证申请表单位名称（盖章） 有限公司单位地址 街道路号 法人代表 联 系 人 联系电话 申请理由(打)正式投产 试生产 延期验收 变更单位名称 变更法人 变更排污类别 变更排污量 限期治理 许可证续期 年审 其他COD（mg/L）:废水浓度 氨氮（mg/L）：废水年排放量（吨/年）：主要污染物种类及排放浓度现 状 废气浓度二氧化硫（mg/L）：废气年排放量（立方/年）：燃煤： （吨/年）燃煤产地：污染治理设施运行现 状污染治理设施运行正常以上由申请人填写允许排放浓度主 要污染物 总量排放限值经 办 人审核意见经办人（签字）：经办部门审查意见 审核人（签字）：环 保 局审核意见（章）年 月 日政 府审批意见 （大气污染物排放政府批准文件名及文号）注：本表一式两份，不够可附页说明。