十堰贫困人员疾病补偿医疗保险.DOC

十堰市贫困人员疾病补偿医疗保险特殊项目审批表姓名： 性别： 年龄： 住院号：科室： 床号： 合疗卡号： 身份证号：尊敬的患者、授权委托人：根据十堰市贫困人口大额补充医疗保险实施细则（试行）相关规定，原则上，健康扶贫患者住院期间不允许使用进口医用材料/药品，若因病情需要，且无同类国产医用材料/药品所能替代者，经审批后方能使用该进口医用材料/药品。病情摘要：目前诊断:进口医用材料/药品名称、规格（型号）、数量：管床医生签名：患者或授权委托人自愿申请使用：签名： 年 月 日科室意见：主任签名： 年 月 日医疗公共关系部(医保科)意见：签名： 年 月 日分管领导意见：签名： 年 月 日保险公司审核意见：签名： 年 月 日注：此表一式三份。审批后保险公司、患者、医生各留存一份。