滨州医学院附属医院 国家药物临床试验机构体外诊断试剂临床试验受试者筛选入选表项目名称：研究中心： 专业组： 主要研究者：标本筛选号标本ID 号筛选日期受试者姓名 性别 年龄 是否入选 筛选失败原因 研究者签字是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否PI 审核签字：_，日期_第 页 共 页
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