1、【作者简介】：靳立巾（1964- ） ，女，河北人，副主任护师，本科学历，骨科护士长。下肢创伤骨折患者术后深静脉血栓形成的影响因素及对策靳立巾 张玲 马文静 张杰武警医学院附属医院骨科 300162【摘要】 目的 探讨下肢骨折术后患者深静脉血栓（DVT）形成的影响因素，并提出预防与护理对策。 方法 回顾分析 2010 年 1 月-2010 年 12 月 300 例下肢骨折术后患者深静脉血栓（DVT）发生部位的构成情况，分析影响下肢深静脉血栓（DVT）的相关因素。 结果 300 例下肢骨折术后患者发生深静脉血栓（DVT）15 例，DVT 发生部位以左下肢为最高，合并高血压、糖尿病、术前一月有手术
2、史，是否应用足底静脉泵为 DVT 形成的影响因素（p0.05） 。 结论 做好围手术期护理，术前积极控制慢性合并症，术后早期功能锻炼、早期观察 DVT 症状，应用足底静脉泵，对有手术史和左下肢患者密切观察，可降低下肢骨折术后患者 DVT 的形成。【关键词】下肢骨折；深静脉血栓；影响因素；护理对策；创伤骨折发生后，由于血管内膜受损，血液流动淤滞，炎性介质释放，血也多处于高凝状态，可诱发深静脉血栓（deep vein thrombsis，DVT ） 1。深静脉血栓形成是指血液在深静脉管腔内不正常的凝固，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起相应临床症状的一类疾病。轻者可出现血栓形成后综合症，长期
3、影响病人的生活和工作质量，血栓栓子脱落后可继发肺血栓栓塞症，严重者导致死亡 2。笔者对下肢创伤性骨折患者并发 DVT 的相关因素加以分析，总结原因，并提出护理对策，现报道如下。1. 资料与方法1.1 临床资料 2010 年 1 月-2010 年 12 月，我科收治的下肢创伤性骨折患者 300【作者简介】：靳立巾（1964- ） ，女，河北人，副主任护师，本科学历，骨科护士长。例，男 172 例，女 128 例，年龄 25-83 岁，其中，发生深静脉血栓 15 例，发生率 5%，男 9 例，女 6 例，年龄 27-73 岁，发生在左下肢 9 例，右下肢 6 例，髋关节周围骨折 5 人， （股骨颈
4、骨折 3 人、股骨粗隆间骨折 1 人、股骨头骨折 1 人），膝关节周围骨折 2 人， （均为髌骨骨折） ，长骨骨折 8 人，(胫腓骨骨折 1 人、胫腓骨粉碎性骨折 3 人、胫骨粉碎性骨折 2 人、腓骨骨折 1 人、股骨干骨折 1人） ，主要症状表现为：患肢疼痛、肢体肿胀、活动后加重，皮温降低，毛细血管充盈时间延长，3 例伴有轻度全身反应，体温一般不超过 38.5，2 例突然出现胸闷、憋气，经抢救无效死亡，余经过溶栓治疗后疗效满意，痊愈出院。1.2 研究方法 由专人收集 300 例创伤骨折患者的相关资料，包括患者年龄、合并症、术前一月有无手术史、骨折部位、有无应用足底静脉泵。分析下肢深静脉血栓形
5、成与这些因素的关系，提出护理对策。1.3 统计学处理 数据采用 SPSS13.0 统计软件包处理，采用 x2 检验、百分率和构成比。2 结果2.1 下肢静脉血栓发生部位的构成情况见表 1。表 1 深静脉血栓发生部位的构成情况（ n=300)发生部位 例数 发生率(%) 构成比(%)左下肢右下肢96326040合计 15 5 100.002.2 下肢静脉血栓形成各影响因素的单因素分析见表 2.表 2 下肢静脉血栓形成各影响因素的单因素分析(n=300，例，%)深静脉血栓因素发生 未发生 x2 P合并症 10.309 0.016【作者简介】：靳立巾（1964- ） ，女，河北人，副主任护师，本科学
6、历，骨科护士长。无 7（3） 222（97）高血压 3（10） 27（90.6）糖尿病 3（9.4） 29（90.6）高血压合并糖尿病 2（22.2） 7（77.8）术前一月有无手术史 38.255 0.002有 2（100） 0无 13（4.3） 285（95）骨折部位 0.169 0.919髋关节周围骨折 5（4.4） 109（95.6） 膝关节周围骨折 2（5.9） 32（94.1） 长骨骨折 8（5.3） 144（94.7） 应用足底静脉泵 6.119 0.013应用 1（0.9） 109（99.1）不应用 14（7.4） 176（92.6）3. 讨论引起下肢深静脉栓塞的危险因素分析：
7、下肢深静脉血栓发病机理不外乎法国病理学家 Virchow 提出的三大要素，即血流缓慢，静脉壁损伤和血液高凝状态 3。下肢创伤骨折患者由于血管内膜损伤，炎性介质释放，有利凝血激活酶的形成和血小板聚集，患者骨折后卧床、制动等因素均可使下肢静脉血流减慢，血液淤积，导致下肢深静脉血栓形成 4，本研究发生率为 5%。结果显示：血栓形成与合并糖尿病、高血压、术前一月有手术史、骨折部位、应用足底静脉泵等有相关性。3.1 高血压及糖尿病：高血压糖尿病患者常并发大、中动脉粥样硬化，使血液粘稠度增高、血流缓慢，增加了 DVT 形成的危险性。近年来研究，动脉硬化患者的血小板和凝血系统的活化及纤维蛋白的更新加快、凝血
8、因子增加，抗凝物质减少，进一步增加了血栓形成的危险性 5。 3.2 术前有手术史：本组 2 例患者在下肢创伤性骨折发生前一个月有腹部手术史，再加上骨折手术，形成深静脉栓塞。手术后数月内，血小板和血浆蛋白的改变，使血液处于高凝状态，易导致血栓形成；患肢肌力降低，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅，【作者简介】：靳立巾（1964- ） ，女，河北人，副主任护师，本科学历，骨科护士长。诱发深静脉血栓 6。3.3 骨折部位：骨折后血管破损使多种微粒入血，骨折本身及术中的机械性操作引起静脉壁损伤，破坏静脉内壁的内皮细胞，从而使血小板粘附，纤维蛋白沉积，导致血栓形成 6。本组病例骨折部位差异无统计
9、学意义 (P0.05)，可能与病例数量少有关。但值得注意的是发生深静脉血栓的长骨骨折中 62%为粉碎性骨折。2 例髌骨骨折其中 1 例术前有腹部手术史、1 例有合并症。髋关节周围骨折80%有合并症。3.4 足底静脉泵：人体足底存在着一个生理静脉泵，由一系列静脉丛组成，在重力的作用下充盈，负重情况下排空的静脉丛能提高股静脉的血流量，而失去足底负重的患者就失去了足底生理静脉泵的最有益的功能，这使得足底的血液循环不能间歇性排空出现肢体肿胀。由于手术创伤和术后制动，不可避免地会出现下肢肿胀、淤血及疼痛，持续下肢肿胀可使下肢静脉血液回流受阻，流速降低，从而导致局部组织缺血，影响肢体功能恢复，导致深静脉血
10、栓形成 7。本组患者应用足底静脉泵的血栓发生率为 0.9% ，未应用足底静脉泵的血栓发生率为 7.4% ，虽然术后对患者抬高患肢，但抬高患肢只能降低足底肢端的液体静压。3.5 下肢静脉血栓发生的部位 肢体静脉血栓多发生在左下肢 8，造成左下肢多发的原因有：腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角；右髂总动脉走行于左髂静脉前面，对它有压迫作用，影响左髂静脉血液回流；部分人左髂静脉与股静脉交界处，有先天性狭窄和膜状结构。由于上述原因，左下肢静脉回流要比右下肢缓慢，易发生血栓，但形成静脉血栓后却不易发生肺动脉血栓。与之相反，右下肢发生血栓少于左下肢，而一旦形成血栓后，发生肺动脉【作者简介】：靳立巾（
11、1964- ） ，女，河北人，副主任护师，本科学历，骨科护士长。栓塞机会要多于左下肢。4 护理对策4.1 早期观察 DVT 症状 下肢骨折术后，肢体需要固定，术后患者往往感到肢体疼痛，肿胀，而 DVT 有不同的类型，临床表现亦不相同，大部分患者症状轻微，容易被手术后创伤反应和伤口疼痛所掩盖 9。应重视患者的主诉，观察患者双下肢皮肤色泽的变化，有无水肿、静脉怒张及深压痛，必要时测量双下肢周径。特别是粉碎性骨折和有合并症的患者更要密切观察。4.2 合并高血压、糖尿病的护理 对于合并高血压的患者，术前积极调整血压、控制在理想范围之内。糖尿病病患者同时存在脂代谢、糖代谢异常加速了血小板功能异常、纤溶活
12、力下降，导致高凝血倾向，易反复出现血栓形成。对患者进行有效的健康指导、合理调整降糖药使血糖控制在相对平稳状态。术后密切监测血糖，及时调整用药。4.3 早期功能锻炼 预防 DVT 最简单、安全的措施是通过肌肉锻炼，防止静脉血流淤滞，大腿反复对抗阻力屈伸和早期步行对于易感人群非常有益。鼓励患者术后早期有计划、有步骤的功能锻炼，麻醉清醒后即可行双下肢肌肉等长收缩及踝、膝关节的主动、被动伸屈活动，23 组/ 日，2030 次/组，每个动作保持收缩 5s，舒张 5s，以后逐渐增加次数及时间。功能锻炼应以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，遵循循序渐进的原则。避免膝下垫枕使髋部过度屈曲，以免影响静脉回流。髋部骨折
13、患者督促做上肢悬吊抬臀动作，锻炼臀中肌、臀大肌等长收缩，保持肌张力。关节置换患者术后应穿弹力袜，使用弹力绷带减少静脉淤血和增加回流，争取早日下床行走。而对于病情不允许下床者，应每 12 小时更换 1 次卧位，进行床上的主动锻炼。【作者简介】：靳立巾（1964- ） ，女，河北人，副主任护师，本科学历，骨科护士长。4.4 了解骨折前有无手术史 本组病例中有 2 例患者骨折手术前一个月有腹部手术史，腹部手术后由于血小板和血浆蛋白的改变，使血液处于高凝状态，对于这类患者，要密切加强观察，观察患者双下肢皮肤色泽的变化，有无水肿、静脉怒张及深压痛，必要时测量双下肢周径。4.5 早期应用足底静脉泵 足底静
14、脉泵是预防 DVT 的方法之一，通过间歇性地充气，使足底和小腿由远及近的顺序受压，从而增加静脉回流，减少血液淤滞，降低 DVT 的发生率。能有效地加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，增加血浆内源性纤维蛋白溶解活性，有效减少 DVT 的总体发病率 10。足底静脉泵对静脉血栓有预防作用，是因为足底静脉泵是以外力模拟下肢肌肉收缩，对下肢的静脉起到被动挤压作用，促进血液回流，防止血液淤积在深静脉内，从而达到预防深静脉血栓形成 11。4.6 下肢静脉血栓发生的部位 由于解剖的特点，左下肢静脉回流要比右下肢缓慢，对于左下肢骨折术后的患者要密切观察患者左下肢围度、颜色，皮肤温度，注意有无瘀斑及远端动
15、脉波动情况，及时发现病情变化。参考文献1 董国祥.静脉血栓形成M.北京：中国医药科技出版社，1995:200-201.2 吴在德. 外科学M5 版.北京：人民卫生出版社,2001:689-692.3 吴阶平，裘法祖，黄家驷. 外科学M. 北京：人民卫生出版社，2000:890-891.4 刘莉，黄素珍，陈玉梅. 创伤骨折患者术前下肢深静脉血栓形成的影响因素及对策J. 护理学报，2009,16（7A）：39-41.5 陈华，钟敏珍，蒙月珍.全髋关节置换术后深静脉血栓形成影响因素分析及护理J. 护理学报,2009,16（11B）：38-41.6 穆双玉，危重症病人发生下肢深静脉血栓的危险因素及护理
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