中国药物滥用防治协会团体会员单位申请表.DOC

中国药物滥用防治协会团体会员单位申请表单位名称(盖章)地 址邮 编 电话 传真电子信箱 网址法定代表人 性别 职称 联系方式科室负责人 性别 职称 联系方式审批部门 监管部门独立机构 （ ）精神病院内设置病房 （ ）综合医院内设置病房 （ ）其它医疗机构内设置病房 （ ）机构类型（划“” ）强制戒毒所内设置自愿戒毒病房（ ）其 它 （ ）机构性质（划“” ）非营利性 （ ）营利性 （ ）全 民 （ ）股份制 （ ）所有制类型（划“” ） 集 体 （ ）私 企 （ ）上级主管部门 成立时间编制床位数 实际开放床位数在岗工作人数 在岗卫生技术人员数对协会工作建议（可另附纸）电 话与协会联系人 姓名 职务职称 电子信箱填表日期 2017 年 月 日