岳阳市特困家庭大病医 疗 慈善救助金申 请 初 审 表注：救助条件：1、岳阳市辖区户口（不包括县、市）；2、本人 为低保对象；3、患有恶性肿瘤、肾功能衰竭(尿毒症) 、白血病、再生障碍性贫血、 红斑狼疮、肝硬化、 脑溢血后遗症等 7 种重大疾病。患者须同时具备以上三个条件方可救助。所需资料：申请救助报告（盖乡、 镇、街道办和村、社区公章）、户口薄（复印件）、身份 证（复印件）、低保证（复印件盖区救助局章）、低保存折（复印件）、市级以上病例诊断书（原件）、医保报销以后的住院结算单（原件）。所需 资料一式两份。姓名 性别 家庭住址 年龄 政治 面貌 联系电话称 谓 姓 名 从事何种职业家庭 成员 情况照片申请理由年 月 日，本人经 医院确诊为 。患病以来共开支医疗费用 万元（其中个人自付部分为 万元）。申请人签名：区社会救助局审查意见经核实，该患者从 年月纳入低保，保障至今，保障标准为 元/月。审核人签名（盖章）：年 月 日区慈善总会初审意见经审核，该患者本次提供票据总费用 万元，其中个人自付部分为 万元。资料齐全，同意申报。审核人签名（盖章）:年 月 日
