医疗机构健康体检申请书(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附件1承德市医疗机构健康体检申请书申请单位名称：河北承德县医院 （章）法定代表人：吴家辅 （章）医疗机构执业许可证登记号申请日期: 2014 年 4 月 10 日填表说明：1、填写表1时，请在相应的栏目前划。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照医疗机构执业证书上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设