非煤矿山建设项目安全预评价报告备案申请表备案号：建设项目名称项目建设地址建设单位名称 企业性质建设单位地址 邮政编码建设单位联系人 联系方式项目可行性研究单位建设项目生产能力 项目投资概算建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价报告的主要结论：预评价报告的评审结果：建设单位：（盖章）年 月 日安全预评价单位（盖章）年 月 日预评价报告评审单位（盖章）年 月 日备案机关（盖章）年 月 日非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人 联系方式建设项目设计单位 设计单位资质证书编号安全预评价单位 评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号 建设项目生产能力项目总投资预算 其中：安全设施投资预 算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位：（盖 章）年 月 日非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人 联系方式安全预评价单位 评价单位资质证书编号预评价报告备案单位建设项目设计单位 设计单位资质证书编号建设项目施工单位验收评价单位 评价单位资质证书编号预评价报告备案号 建设项目生产能力建设项目总投资 其中：安全设施投资建设项目安全设施试运行状况：验收评价意见的落实情况：建设单位：
