1、流通领域商品质量抽查检验工作单年 商品质量抽查检验跟踪抽检 编号（ ）样品名称 商 标 驰名商标 广东省著名商标外省著名商标 其他知名品牌生产单位或品牌运营商型号通讯地址 样品编号抽查商品联系人 电话 标称执行标准抽样数量 照片文档号 备份样品 封存地 承检机构被抽样 企业 其它样品规格 生产日期 及批号抽样场所 集贸市场 专业市场 商场超市 专卖店 小商铺 其他 所属地区 城区 城乡结合部 乡镇被抽样的经销商 经营方式 批发 零售通讯地址 市 县(区) 邮政编码抽样信息联系人 手机号码 传真（固话） 抽样日期： 年 月 日抽样人签字检验机构人员：工商（市场监管）局人员：承检机构（公章）：备份
2、样品接收记录签收人：商品质量抽查检验通知书编号：（20 ）粤工商检通字第 号经营者（公章）：负责人签字：市场主办单位（公章）：负责人签字： 年 月 日年 月 日注：1、本工作单由经营者协助承 检机构抽样工作人员如实填写；2、经营 者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须 在工作单上签字、盖章；3、本工作单一式五联，第一联留承检机构，第二联留经营者，第三联交经营者所在地工商行政管理（市场监管）局，第四联交 组织实施抽检的工商行政管理（市场监管）机关，第五 联寄检测不合格样品标示的生产企业；4、需要做选择的项目，在选中项目的“”中打“” ；5、备 份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录 ；备份样品由承检机构带回的，抽样工作人员应当在备份样品接收记录中注明“带回”字样。附件 4
