团体医疗险理赔申请书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称保单号码*联系电话*就诊人姓名*性 别*年龄*工号*性质主被保险人 附属被保险人*证件类型身份证 护照 户口簿 其他_*证件号码*申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：本人 身故受益人 法定监护人 委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明)*申请人姓名*申请人证件号*联系电话*联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因*