外院专家会诊申请书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上南丹县中医医院院外专家会诊申请书患者姓名_ 性别_ 年龄_ 科室_ 床号_ 病案号_入院诊断：我自愿申请院外专家来院对我本人 /或对 患者进行会诊。1、申请院外专家会诊原因：（1） 进一步明确诊断及治疗；（2） 来院进行手术治疗。 2、申请专家情况：_医院，_医师，职称：_。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。申请人签字： 日期： 年 月 日申请医师： 日期： 年 月 日科室意见： 科主任签字： 日期： 年 月 日医务科意见： 医