1、 南宁市新型农村合作医疗外伤补偿申请表患者姓名 性别 医疗卡（证）号身份证号码 联系电话家庭住址就诊医院 住院号受伤经过：本人承诺：以上所述为事实经过，此次受伤无第三方责任人赔偿，如有不实，将如数退还新农合补偿基金，并愿意承担一切法律责任。签名及摁手印： 年 月 日接诊医生接诊记录：医院盖章：医生签名： 年 月 日备注：本证明需真实有效，凡弄虚作假套取新农合补偿款者，除退回补偿款外，还将按新农合相关规定对责任单位和责任人给予相应处罚，触犯法律的移送司法机关依法处理。外伤报销公示（样板）xxx 县（区）xxx 镇 xxx 村农民 xxxx（男、女） ，年龄：xxx 岁，于 xxxx 年 xxxx
2、 月 xxx 日因 xxxxxxx（原因）受伤，于 xxxx 年 xxxx 月 xxxxx 日至 xxxxx 年 xxxxx 月 xxxxx 日在 xxxxxx 医院治疗，住院总费用 元。xx 本人申请报销住院费用，现将其基本情况予以公示，公示期为7 天（ 年 月 日至 年 月 日） ，请大家核实监督。经公示后，如无异议，我中心将按照南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（试行） 规定报销相关住院费用。监督电话：xxxx地址： 邮编：xxxx 县（区）新型农村合作医疗管理中心 年 月 日经公示，无异议。村委名称（盖公章）：经办人：xxxXxx 年 xx 月 xxx 日（时间为公示时间后的日期）
