莆田基本医疗保险意外伤害认定表.DOC

莆田市基本医疗保险意外伤害认定表编号：出险参保人 社会保障卡号家庭住址 身份证号就诊医院 联系电话报案时间 入院时间科 室 床 位 病案号/住院号医 疗机 构诊 疗情 况病史摘要（引起意外伤害原因、主诉、主要诊断）：医师签字： 医院盖章：联系电话： 时 间：201 年 月 日意外伤害具体发生经 过（患者填写）以上情况属实，如有不实出险参保人（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。申请人签名： 身份证： 关系：意外伤害发生时间意外伤害发生地点意外伤害原因见 证 人 有无 见证人姓名： 联系电话：意 外伤 害调 查情 况他人责任人 有无 责任人姓名： 联系电话：调查责任认定意见：调查人员签字： 时间： 年 月 日 盖章：审核人员意见： 签字：