沛基本医疗保险定点零售药店.DOC

沛县基本医疗保险定点零售药店协议管理申请书申请单位 (盖章) 申请时间 _药店名称 法定代表人 联系人 固定电话 移动电话 单位地址 邮政编码 营业执照号 发证部门及有效期药品经营许可证号 发证部门及有效期GSP 认证证书号 发证部门及有效期营业房产证号 发证部门及有效期所有制形式 所属街道（乡镇）营业面积及门头宽度（连锁药店填写） 直营或加盟药品品种数量 医保药品品种数量 及备药比例（%） 单位开户银行及帐号高级职称 中级职称 初级职称 执业药师 执业中药师 从业药师 人员构成 营业人员 其它人员 总计人数 申请内容法定代表人签章 年 月 日备注