1、青田县重度残疾人护理补贴申请表乡镇（街道） 村（社区、居委）姓 名 性别 出生年月 民族身份证号 残疾类别 残疾等级残疾人证号 现居住地联系电话 社保卡开户银行银行账号 监护人姓名监护人联系电话申 请 照 料服 务 方 式集中托养 日间照料居家安养 项目服务生活自理状况一 类、生活完全不能自理 二类、生活基本不能自理三 类、生活部分不能自理（在 对应“” 画“”）申请理由本人长 期 被 照 护 时 间 6个 月 以 上 ， 申请护理补贴并承诺，如在享受补贴期间发生文件规定停发情况时，主动申请停发补贴，如有不实，同意审批机构追缴已发补贴。申请人（监护人）签字： 年 月 日村 （社 区 、居委 ）
2、评 议 核 实情 况该申请人符合居家安养（集中托养） 类护理补贴标准 （盖章）村（社区、居）委会负责人： 年 月 日乡 镇 （街 道 ）初审 意 见该 申 请 人 符 合 居 家 安 养 （集 中 托 养 ） 类 护 理 补 贴 条 件 ，并 已于 月 日 月 日 在 所 在 村 （社 区 、居 委 ）进 行 公 示 ，辖 区 居 民 未出 异 议 。（盖章）经办人 负责人： 年 月 日县 残 联审 核 意 见该申请人符合居家安养（集中托养） 类护理补贴条件（盖章）经办人： 负责人： 年 月 日县民政部门审定意见（盖章）经办人： 负责人： 年 月 日备注：1、本申请表一式二份；2、二代残疾证、身份证、户口本、社保卡和托养协议书等证明材料复印件一式二份；3、村（社区、居委）公示 7 天。
