三类人员安全证书注销申请表姓名 性别 出生年月 身份证号工作单位 联系电话证书类型 A(企业主要负责人) B(项目负责人)C( 专职安全生产管理人员)证书编号 核发时间注销原因注销诚信声明对此注销手续已经本人同意并单位核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人及单位共同承担。注销人签名：年 月 日所在单位意见：同意注销经办人：单位：（公章）
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