康复医疗文书要求及质控标准正式版(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上文件编号文件名称康复科医疗文书书写要求页数06文件类别病历书写规范制定部门康复医学科附件数0版次第 版修订次数第 次修订日期年 月 日颁布日期年 月 日 1. 目的为规范康复医学科病历书写，特根据病历书写规范、执业医师法、医疗事故处理条例、综合医院康复医学科建设指南、康复技术指导规范，等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。2. 范围我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。3. 内容3.1康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。3.2本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等病历书写规范中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中