松原医疗保险肾透析低自付治疗申请表.DOC

松原市医疗保险肾透析“低自付”治疗申请表姓 名 年龄 个 人 帐 号 参 保 形 式单位名称 联 系 电 话透 析起始时间每 年 大 约住 院 费 用现 透 析医 院 名 称拟 定 透 析医 院 名 称本人意见患者（签字）：年 月 日医院意见医保科长（签字）：（公章）年 月 日市医保局意 见监管员（签字）： 监管科长（签字）:（公章）年 月 日注：此表一式三份，医保局、定点医疗机构、患者各执一份。以下为参保人员承诺内容一、本人同意并支持市社会医疗保险管理局关于肾透析“低自付”治疗政策的开展，积极配合医疗机构、医保局做好此项工作。二、本人在肾透析治疗过程中，不提过分要求，积极配合医师合理用药、合理治疗。三、本人认真行使社会监督职能及时把医疗机构的违规做法向医保局反应。以上内容已阅知患者本人（签字）： 患者家属（签字）：