苏州市职工工伤(职业病)保险待遇审批表.doc

苏州市职工工伤(职业病)保险待遇审批表单位名称(章): 单位编号: 填报联系人: 联系电话: 单位:元个人编号 姓名 性别 身份证号码工伤发生日期 工伤认定日期 劳动鉴定日期 人员性质工伤类型 伤亡程度 伤残等级 护理等级工伤人员基本情况死亡日期 职业病 是 否 职业病诊断日期 工伤复发 是 否 伤亡之前 12 个月平均缴费工资待 遇 审 批 情 况项 目 金 额 项 目 伤残待遇标准 缴费基数或社平工资 金 额 项 目 金 额 项 目 金 额挂号诊疗费 一次性伤残补助金 辅助器具费 劳动能力鉴定费门诊费用 丧葬费住院费用 一次性工亡补助金小 计 小 计 小 计 小 计工伤保险基金总支付 ￥: (大写)社保经办机构意见审核: 经办人: 年 月 日 注:本表一式三份,社保机构经办部门、单位经办部门、单位财务部门各一份;其中人员性质填写在职、退休。