精选优质文档-倾情为你奉上如何用根因分析法应对护理不良事件什么是根因分析法?根本原因分析法(rootcauseanalysis,RCA),是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略以减少失误的发生。简而言之,就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究,而非个人执行上的咎责。RCA由美国能源部发展出来,在工业界已使用多年。1997年美国退伍军人署的病人安全促进机构开始推进、发展根本原因分析法,此后许多国家陆续将其应用于异常事件的分析,包括警讯事件、风险评估为1级或2级的造成严重后果的异常事件、缘于系统因素的事件。为什么要用根因分析法?临床护理工作是良心至上的行业,丝毫马虎不得。但是,由于护理工作中充满着人为的判断与操作,因此人为的错误无法避免,需从构建安全的工作环境,包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手,将可能发生的人为错误降至最低。在平时的工作中,要